Den debatt som skapades av boken Jämlikhetsanden fortsätter. Och tyvärr tycks debattörer på bägge sidor eldas på av ideologiska övertygelser, som gör att de inte klarar av att se varandras argument.  På ena sidan en märklig ovilja att se att det ligger något i kritiken om att författarna valt länder  som passat deras syften, och hanterat statistiken märkligt. På andra sidan en märklig oförmåga att förstå att det finns en lång rad andra undersökningar av mycket högre kvalitet som visar på sambandet ojämlikhet – stress – ohälsa.

Till exempel påstår idag Adam Cwejman att den koppling man kan se mellan ojämlikhet i ett samhälle och dålig folkhälsa inte beror på ojämlikheten i sig, utan på att det finns många absolut fattiga i ojämlika samhällen. Men denna teori har för länge sedan övergivits av de medicinare, som funderat över saken. Bland annat av följande anledningar (som utförligt beskrivs i den utmärkta boken “Statussyndromet“, av sir Michael Marmot):

• Whitehallstudien. En lång, mycket nogrann undersökning av en rad hälso- och livsstilsfaktorer hos brittiska statstjänstemän. Visar att den position man har i Whitehalls hierarki har mycket större betydelse för risken för en lång rad allvarliga sjukdomar än någon av de livsstilsfaktorer man intresserat sig för. Receptionister har till exempel tre gånger högre risk för hjärtinfarkt än höga tjänstemän. Huvuddelen av skillnaderna består när man korrigerat för alla kända livsstilsfaktorer. En rökande, överviktig, lätt alkoholiserad byråchef har LÄGRE risk för hjärtinfarkt än en slank, ickerökande, nykter, motionerande vaktmästare! Dessa slutsatser har sedan bekräftats av en rad undersökningar i andra länder. Position i hierarkier spelar en mycket stor roll för hälsan.
• Jämförelser mellan olika skikt i olika länder: För att ta ett provocerande exempel: Genomsnittsmedborgaren på Kuba har i snitt tio års längre liv än de i absoluta tal betydligt rikare och mer välbärgade fattiga i USA.  En rad undersökningar har visat att endast en liten andel av detta kan förklaras av sådant som missbruk, onyttigare mat etc bland de fattiga i USA. Och man kan göra åtskilliga liknande jämförelser: Den genomsnittliga hälsan och livslängden är genomgående högre hos de relativt rika i ett ganska fattigt land än hos de i absoluta tal betydligt mer välbärgade men relativt fattiga i ett rikt land. Alltså: Den relativa positionen är viktig, inte bara den absoluta nivån!
• Det finns en rimlig mekanistisk förklaring: Vi vet från en rad djurförsök att mängden stresshormoner ökar ju längre ner i gruppens rangordning eller hierarki man kommer. Då man mätte dessa hormoner i Whitehallundersökningen såg man att samma sak gäller hos människan: De behöver bara ha varit vakna någon timme för att den genomsnittliga receptionisten skulle ha mycket högre halter än den genomsnittlige byråchefen. Vidare vet vi att dessa stresshormoner trycker ner immunförsvaret och därmed ökar risken för infektioner. Inte bara sådana man märker med en gång, utan också sådana som åratal senare kan visat sig ha bidragit till andra sjukdomar, som magsår eller cancer. De ökar blodtrycket. Och framför allt: De skyndar på de processer som leder till sådana förträngningar i blodådrorna, som är grundorsaken till hjärtinfarkt och stroke.

Det finns helt enkelt mycket goda skäl till att de flesta medicinare som reflekterat över saken ansluter sig till Swift Code ABN Amro Quoted Investments UK Limited teorin att sociala klyftor leder till stress som leder till ohälsa. Och till att de inte längre tror att det bara är absolut fattigdom som påverkar hälsan. När detta väl är sagt finns flera intressanta frågor kvar:

1: Spelar det roll hur spetsiga pyramiderna är? Att befinna sig i nederdelen av hierarkier och pyramider ger som vi sett i sig ohälsa. Spelar det då roll hur spetsiga pyramiderna är? Dvs, spelar graden av ojämlikhet i samhället någon roll? Låt mig börja med ett exempel: När man åker mellan de rikaste och fattigaste förorterna till Washington DC skiljer medellivslängden tio år. Mellan de rikaste och fattigaste förorterna till Stockholm skiljer den tre år. Detta är av allt att döma inte bara en tillfällighet. En rad olika studier (beskrivna i Statussyndromet, som kom ut långt före Jämlikhetsanden) visar att graden av ojämlikhet i samhällena påverkar folkhälsan.

2. Vilken form av ojämlikhet har betydelse? Jämlikhetsandens författare påstår att det är ojämlikhet i inkomst som orsakar dålig folkhälsa. Sir Michael Marmot menar däremot i “Statussyndromet” att det är skillnader i status som är avgörande. Status samvarierar ofta men inte alltid med med inkomst: Lönekuvertets storlek säger förvisso något om hur vår arbetsgivare uppskattar oss, och pengar kan omvandlas till fräsiga bilar och lägenheter i prestigefyllda lägen. Men en poet med goda recensioner kan ha betydligt högre status i den litterära världen än en deckarförfattare med hundrafalt högre royaltyinkomster. Själv misstänker jag att statusskillnader är det avgörande. (De möss och schimpanser som håller nere sina stresshormonnivåer genom att befinna sig högt i hackordningarna har ju varken plånböcker eller lönekonton …) Men frågan förefaller inte vara avgjord.

3. Men Skattebetalarnas förenings rapport? Rapporten gör det klassiska retoriska tricket att skjuta sönder det svagaste hörnet i en argumentation, för att sedan kunna förkasta en tes som i själva verket stöttas av en massa betydligt starkare argument. Och det svaga hörn de skjuter på är att Jämlikhetsanden påstår att det är stora skillnader i just inkomst som orsakar dålig folkhälsa.  För att motbevisa detta citerar man en sju år gammal översiktsartikel (Journal of Economic Litterature, mars 2003) av Princeton-ekonomen Angus Deaton, som i sin avslutning konstaterar (i rapportförfattarnas – eller Googles? – översättning):

Även om många frågor kvarstår, drar jag slutsatsen att det inte finns någon direkt koppling mellan inkomstojämlikhet och dålig hälsa; individer löper inte större risk att dö om de lever på mer ojämlika platser. De råa samband som ibland återfinns är sannolikt resultatet av andra faktorer än inkomstojämlikheten, varav vilka en del är intimt kopplade till bredare begrepp om ojämlikhet och orättvisa … Att inkomstojämlikhet i sig självt inte är en hälsorisk förnekar inte betydelsen av andra ojämlikheter eller av den sociala miljön, för hälsan. Huruvida inkomstfördelning kan förbättra befolkningens hälsa beror inte på en direkt effekt av inkomstojämlikhet och är även fortsatt en öppen fråga.

Det vill säga: Den forskare Skattebetalarnas rapport lutar sig mot är helt ense med mig om att det finns en stark koppling och troligt orsakssamband mellan ojämlikhet i sig och dålig folkhälsa. Men att det inte är säkert att det är just skillnader i inkomst som är avgörande!

4. Har inte absolut fattigdom någon betydelse? Jo, när den är djup! Hela det resonemang som förts ovan gäller de länder som är tillräckligt rika för att slippa svält och undernäring, och som besegrat de infektionssjukdomar som fortfarande ger de flesta människor en förtidig död i världens fattigaste länder. När Kina, Indien och en rad andra länder under de senaste årtiondena gått från fattigdom till relativt välstånd har detta lett till en dramatisk förbättring av folkhälsan och ökning av livslängden i dessa länder. Trots att utvecklingen ackompanjerats av dramatiska ekonomiska klyftor. (Därför har jag svårt att ta de vänsterdebattörer på allvar, som menar att globaliseringen varit till skada för vanliga och fattiga människor i dessa länder.)

Observera gärna att det pågår en avancerad bloggdebatt kring punkt 1 och 3 ovan mellan Nymschen (disputerad medicinare) och Andreas Bergh (disputerad nationalekonom)!

Uppdatering 26/8 19.15:
En mening har lagts till sist i punktlistans andra stycke. Sista meningen i bloggposten  har korrigerats så att punkt 1 också togs med.